Un trust du NHS a été contraint de débourser 800 000 £ après avoir admis qu’il n’avait pas pris soin d’une mère et de sa fille, décédées 23 minutes seulement après leur naissance. Lors d’une audience mercredi à la Cour des Magistrats de Nottingham, le Nottingham University Hospitals NHS Trust a plaidé coupable de deux chefs d’accusation de manquements dans les soins apportés à Wynter Sophia Andrews et à sa mère Sarah Andrews, 33 ans.
Cette décision intervient après que Wynter Sophia soit décédée dans les bras de ses parents au Queen’s Medical Centre de Nottingham, 23 minutes seulement après sa naissance, le 15 septembre 2019.
Wynter est décédée de ce que l’on appelle une réponse inflammatoire fœtale et une malperfusion vasculaire fœtale (obstruction du cordon ombilical), ainsi qu’une chorioamnionite aiguë. Il s’agit d’une infection du placenta, du liquide amniotique et de la compression du cordon ombilical pendant le travail.
Elle est également décédée d’une encéphalopathie ischémique hypoxique, lorsque le cerveau d’un bébé ne reçoit pas assez d’oxygène et/ou de flux sanguin au moment de la naissance.
Ceci a été déterminé après une enquête sur sa mort en 2020. L’enquête a appris que Mme Andrews a été admise à l’hôpital le 14 septembre, six jours après le début de ses contractions.
Il a également été découvert que la perte de flux d’oxygène vers le cerveau de Wynter aurait pu être évitée si le personnel l’avait accouchée plus tôt.
Lorsqu’elle est arrivée à l’hôpital, Mme Andrews aurait été « mal diagnostiquée » comme étant en phase de latence du travail, alors que des « signes cliniques clairs » indiquaient qu’elle était en travail établi. Cela signifie qu’elle n’a pas reçu le niveau de soins requis.
Lors de l’enquête, il a également été entendu qu’il y a eu des « occasions manquées » de faire avancer le travail et de commencer des soins individuels, ainsi que des occasions manquées de « fournir une surveillance supplémentaire » du bien-être de Wynter et d’avoir « pris des mesures si cette surveillance avait montré que le bébé Wynter était en détresse ».
Il a également été révélé que le médecin qui l’a examinée le lendemain matin n’a pas tenu compte des inquiétudes exprimées par les sages-femmes au sujet d’une infection potentielle ou d’un examen des traces du bébé.
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Le juge de district Grace Leong a déclaré lors de l’audience à la cour des magistrats de Nottingham que le trust aurait pu faire beaucoup plus pour empêcher la mort du bébé.
Elle a déclaré que les « manquements et les erreurs du trust ont exposé Mme Andrews et son bébé à un risque important de préjudice qui aurait pu être évité, et ces erreurs ont finalement entraîné la mort de Wynter et un stress post-traumatique pour Mme Andrews et M. Andrews.
« Mon évaluation est que le niveau de culpabilité est élevé, en ce qui concerne les infractions sur Wynter et Mme Andrews. Il y avait des systèmes en place, mais il y avait tellement de procédures et de pratiques où les directives n’ont pas été suivies ou respectées ou mises en œuvre. »
Le coroner, Laurinda Bower, a déclaré que l’incident était un « cas clair et évident de négligence ». Elle a déclaré qu’elle avait reçu une lettre anonyme de sages-femmes de l’unité 10 mois avant la mort de Wynter, demandant instamment aux patrons de s’occuper des niveaux de personnel, craignant que cela ne soit « la cause d’un désastre potentiel ».
Aujourd’hui, le trust se voit infliger une lourde amende, qui a été réduite de 1,2 million de livres sterling en raison des plaidoyers de culpabilité. Le trust s’est vu accorder deux ans pour la payer, ainsi que 13 668 £ de frais supplémentaires et une surcharge de 181 £ pour la victime.
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Cette poursuite pénale est l’une des deux seules que la Care Quality Commission (CQC), l’organisme indépendant de réglementation de la santé au Royaume-Uni, ait jamais intentées contre une maternité du NHS. Les parents ont déclaré que l’amende « démontrait la gravité » des manquements du trust.
Ils ont ajouté : « Ces procédures pénales sont conçues pour agir comme une punition et une dissuasion. Aucune sanction financière ne ramènera jamais Wynter. Nous espérons [the fine] envoie un message clair aux responsables du trust : ils doivent accorder la plus haute importance à la sécurité des patients.
« Malheureusement, nous ne sommes pas la seule famille lésée par les manquements du trust. Nous pensons que cette sentence n’est pas seulement pour Wynter, mais aussi pour tous les bébés qui l’ont précédée et suivie. »
Le directeur général du Trust, Anthony May, a déclaré qu’il était « vraiment désolé pour la douleur et le chagrin ».
Il a ajouté : « Nous les avons laissé tomber à ce qui aurait dû être un moment joyeux de leur vie ».
Le trust a déclaré qu’il s’efforçait de répondre aux conclusions et qu’il avait mis en place un certain nombre de changements dans ses services de maternité, tels qu’une augmentation des investissements dans la formation et l’équipement.